Transtorno Dissociativo de Identidade - A viagem como fuga!

Características Diagnósticas

A característica essencial da Fuga Dissociativa é uma viagem súbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de atividades diárias do indivíduo, com incapacidade de recordar parte ou todo o próprio passado (Critério A). Isto é acompanhado por confusão acerca da identidade pessoal ou mesmo adoção de uma nova identidade (Critério B). A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Dissociativo de Identidade nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério C). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério D).

A viagem pode variar desde breves afastamentos durante períodos relativamente curtos (isto é, horas ou dias), até roteiros complexos, geralmente discretos, por longos períodos (por ex., semanas ou meses); há relatos de indivíduos que cruzam diversas fronteiras nacionais e viajam milhares de quilômetros. Durante uma fuga, os indivíduos em geral parecem não ter psicopatologia e não despertam atenção. Em algum momento, o indivíduo é levado à atenção clínica, geralmente por causa de amnésia para eventos recentes ou falta de consciência da identidade pessoal. Retornando ao estado pré-fuga, a pessoa pode não recordar o que ocorreu durante a fuga.

A maioria das fugas não envolve a formação de uma nova identidade. Se uma nova identidade é assumida durante a fuga, esta habitualmente é caracterizada por traços mais gregários e desinibidos do que os que caracterizavam a identidade anterior. A pessoa pode assumir um novo nome, uma nova residência e envolver-se em atividades sociais complexas e bem integradas, que não sugerem a presença de um transtorno mental.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Após o retorno ao estado pré-fuga, pode-se observar uma amnésia para eventos traumáticos do passado do indivíduo (por ex., após o término de uma longa fuga, um soldado permanece amnéstico para eventos da guerra ocorridos há vários anos, nos quais seu melhor amigo foi morto). Depressão, disforia, tristeza, culpa, estresse psicológico, conflito e impulsos suicidas e agressivos podem estar presentes. A pessoa pode responder a perguntas de maneira incorreta e aproximada ("2 mais 2 é igual a 5"), como na síndrome de Ganser. A extensão e a duração da fuga podem determinar o grau de outros problemas, tais como perda do emprego ou severa perturbação nos relacionamentos pessoais ou familiares. Os indivíduos com Fuga Dissociativa podem ter um Transtorno do Humor, Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno Relacionado a Substância.

Características Específicas à Cultura

Indivíduos com diversas síndromes de "escapadas" culturalmente definidas (por ex., pibloktoq entre pessoas nativas do Ártico, grisi siknis entre os Miskito de Honduras e Nicarágua, o feitiço do "frenesi" dos índios navajos e algumas formas de amok entre culturas do Pacífico Oeste) podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Fuga Dissociativa. Estas condições são caracterizadas por um alto nível de atividade de início súbito, um estado tipo transe, comportamento potencialmente perigoso na forma de fugir ou correr, seguidos de exaustão, sono e amnésia para o episódio (ver também Transtorno de Transe Dissociativo no Apêndice B).

Prevalência

Há relatos de uma taxa de prevalência de 0,2% para a Fuga Dissociativa na população geral. A prevalência pode aumentar durante períodos de eventos extremamente estressantes, tais como guerras ou desastres naturais.

Curso

O início da Fuga Dissociativa geralmente está relacionado a eventos traumáticos, estressantes ou aterrorizantes. A maior parte dos casos é descrita em adultos. Episódios isolados são relatados com maior freqüência, podendo durar de horas a meses. A recuperação em geral é rápida, mas uma Amnésia Dissociativa refratária pode persistir em alguns casos.

Diagnóstico Diferencial

A Fuga Dissociativa deve ser diferenciada de sintomas considerados como conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., traumatismo craniano). Esta determinação está baseada na história, achados laboratoriais ou exame físico. Os indivíduos com crises parciais complexas podem vagar a esmo ou exibir um comportamento semi-intencional durante as crises ou durante estados pós-ictais, com amnésia subseqüente. Entretanto, uma fuga epiléptica em geral é identificável porque o indivíduo pode ter uma aura, anormalidades motoras, comportamento estereotipado, alterações perceptuais, um estado pós-ictal e achados anormais em EEGs seqüenciais. Os sintomas dissociativos considerados conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral devem ser diagnosticados como Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral Sem Outra Especificação. A Fuga Dissociativa também deve ser diferenciada dos sintomas causados por efeitos fisiológicos diretos de uma substância.

Se os sintomas de fuga ocorrem apenas durante o curso de um Transtorno Dissociativo de Identidade, a Fuga Dissociativa não deve ser diagnosticada em separado. A Amnésia Dissociativa e o Transtorno de Despersonalização não devem ser diagnosticados separadamente se sintomas de amnésia ou despersonalização ocorrem apenas durante o curso de uma Fuga Dissociativa. As andanças e viagens com um propósito que ocorrem durante um Episódio Maníaco devem ser distinguidas da Fuga Dissociativa. Como na Fuga Dissociativa, os indivíduos em um Episódio Maníaco podem relatar amnésia para algum período de suas vidas, particularmente para o comportamento que ocorre durante estados eu tímicos ou depressivos. Entretanto, em um Episódio Maníaco, a viagem está associada com idéias grandiosas e outros sintomas maníacos, sendo que estes indivíduos freqüentemente chamam a atenção por seu comportamento inadequado e não ocorre a adoção de uma identidade alternativa.

Um comportamento peripatético também pode ocorrer na Esquizofrenia. A memória para eventos durante os episódios de fuga na forma de viagens em indivíduos com Esquizofrenia pode ser difícil de avaliar, devido ao discurso desorganizado do indivíduo. Entretanto, os indivíduos com Fuga Dissociativa geralmente não demonstram psicopatologia associada com Esquizofrenia (por ex., delírios, sintomas negativos).

Os indivíduos com Fuga Dissociativa em geral têm altas pontuações em medições estandardizadas de suscetibilidade à hipnose e capacidade dissociativa. Entretanto, não existem testes ou um conjunto de procedimentos que diferencie invariavelmente os verdadeiros sintomas dissociativos daqueles simulados. A Simulação de estados de fuga pode ocorrer em indivíduos que tentam esquivar-se de uma situação envolvendo dificuldades legais, financeiras ou pessoais, bem como em soldados que tentam evitar o combate ou deveres militares desagradáveis (embora a verdadeira Fuga Dissociativa também possa estar associada com esses estressores). A simulação de sintomas dissociativos pode ser mantida até mesmo durante entrevistas facilitadas por hipnóticos ou barbitúricos. No contexto forense, o examinador deve sempre considerar com atenção o diagnóstico de simulação quando há alegação de fuga. Uma conduta criminal bizarra ou com pouco ganho real pode ser mais consistente com um verdadeiro distúrbio dissociativo.

Critérios Diagnósticos para F44.1 - 300.13 Fuga Dissociativa

A. A perturbação predominante é uma viagem súbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de trabalho do indivíduo, com incapacidade de recordar o próprio passado.

B. Confusão acerca da identidade pessoal ou adoção (parcial ou completa) de uma nova identidade.

C. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Dissociativo de Identidade nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., epilepsia do lobo temporal).

D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Fonte: FUGA DISSOCIATIVA

Pode alguém ser correto diante de Deus?

1 Então Bildade, da região de Sua, em resposta disse:

2 “Deus é poderoso e deve ser temido; ele faz com que haja paz no céu.

3 Será que alguém já contou os seus anjos? Haverá alguém sobre quem a sua luz não brilhe?

4 Pode alguém ser correto diante de Deus? Pode um simples mortal deixar de ser culpado?

5 Para Deus até a lua não tem brilho, e as estrelas têm defeitos.

6 Que dizer, então, do ser humano, esse inseto? Que valor tem esse verme para Deus?”

Comentário:

O terceiro discurso de Bildade. Bem curto, talvez perdendo a força...perdendo o debate, ou simplesmente perdendo a paciência com Jó. Após algumas repetições, o que mais poderia ser dito de qualquer argumento?

Os dois pontos de Jó, previamente repetidos nos capítulos 23 e 24:

1. “Deus é meu juiz. Eu sou justo. Quando o dia do meu julgamento chegar, eu serei justificado.

2. Esta vida é cheia de enigmas, tomando-se como exemplo a prosperidade do ímpio e o sofrimento do justo.”

Bildade não pôde argumentar contra o #2, Jó venceu aquele debate! Acabou a disputa! Sendo assim, ele volta para o #1. “Jó , você não tem chance nenhuma contra Deus! A sua causa não tem defesa...De fato, ninguém pode se defender diante de Deus! Você não tem como se defender diante do tribunal de Deus.” Ex: rebaixando Jó com a grandeza de Deus e a pequenez do homem.

Acompanhe seus argumentos:

I. Os atributos de Deus, v. 2-3.

1. Soberania, v. 2a. “Ele merece ser temido por causa de Sua grande autoridade em governar. Jó, você falta com respeito e reverência. Seria melhor você temer a este Deus e curvar-se diante de Sua soberania!

2. Sem desafios ou desafiadores, v. 2b. “Sem conflito ou guerra em Seu reino. Ninguém pode se rebelar contra Ele e obter sucesso. Não há recurso em Seus julgamentos. Suas decisões são imutáveis, não importa o quanto você se justifique, Jó! Você pensa que pode desafiar Sua justiça, mas certamente irá falhar. Você não pode vencer Sua justiça. Você certamente será derrotado, não justificado.”

3. Todo poder, v. 3a. Tropas pode ser uma referência aos anjos. “Ele tem recursos ilimitados, vistos através dos incontáveis servos dispostos ao Seu comando.”

4. Onisciência, v. 3b. “Ele vê tudo. Sua luz brilha nos cantos mais remotos da terra, contemplando tudo o que você é e faz.”

II. A futilidade de tentar se justificar perante Deus, v. 4-6.

1. Pergunta: “Desde que o homem é o que é, como você ou outra pessoa poderia ser justo aos olhos de Deus? Você é impuro, imundo. Você não tem esperança nenhuma perante um Deus puro, santo e justo.” v.4.

2. “Deus é mais puro do que você imagina! (v.5). Comparado com o esplendor de Deus, tudo mais é obscuro. Comparado com a pureza de Deus, tudo mais é impuro.” A repetição do mesmo ponto, feita duas vezes, por Elifaz: 4: 17-8; 15: 15-16.

3. Outra pergunta: “Se as coisas que brilham e são puras, são realmente obscuras e impuras, então; que esperanças há para quem é um vermezinho, gusano que se alimenta da decadência?!” (v. 6) Argumentando do maior para o menor.

O ponto de vista de Bildade: “Jó, quem você pensa que é? Você ousa apelar para a jurisdição de Deus? Você não percebe que não há esperanças para tal petição? Ele irá somente indeferir contra você. Jó, Deus está contra você!!” Outra grande tentação: Deus está contra você. Então, vá em frente e amaldiçoe a Deus.

Q. O que há de errado no argumento de Bildade? Ele tem uma visão sublime de Deus. Ele é um bom calvinista. Ele está bem familiarizado com os gloriosos atributos de Deus. O discurso sobre Deus parece correto! (Porém, ele não falou o que era reto de Deus, 42: 7!)

1. Sua Maneira.

Ele fala como se estivesse acusando Jó. Não demonstra nenhuma simpatia por ele. Elifaz aparentemente se alimenta do estado desesperador de Jó. Ele só agrava a angústia de Jó.

- Você prega sobre a doutrina da soberania de Deus de maneira fria e teórica, apenas na esperança de conduzir alguém a miséria? Nunca devemos nos alegrar vendo as pessoas em desespero, enquanto assistimos friamente elas se afundarem na falta de esperança. Se o fizermos, então nós é que precisamos de uma aula de teologia sobre a misericórdia e a compaixão de Deus para com os miseráveis. Nós mostramos simpatia àqueles para quem falamos da verdade de Deus? É possível possuir um sistema correto de teologia e, ainda assim, fazermos o uso incorreto dele. E quanto aos muitos debates sobre teologia em que nós simplesmente queremos sair vencedores, a fim de fazer com que os outros pareçam estúpidos, enquanto nós entendidos e estudados? (Apesar de tudo, as palavras de Bildade condenam tanto a ele mesmo, quanto a Jó!)

(Também não deveríamos deixar as pessoas pensarem que Deus é tão grande e está tão distante, que não se interessa por elas.

Não devemos depreciar os homens ao ponto da insignificância. Deus, de fato, está muito interessado a respeito do homem!)

2. Sua omissão.

Ele não diz nada que possa servir de esperança para Jó. Nenhuma palavra quanto a justificação ou perdão, somente julgamento e ira. Conclusão errada: “sem esperança, redenção ou perdão.”

Devemos apresentar as boas novas, assim como a mensagem de condenação, na proporção e tempo corretos. Alguns só dão as boas novas; enquanto outros, somente pregam a condenação. O balanço bíblico: Apresentar os dois! Compare Salmo 130: 3-4, etc. Nós oferecemos esperança aos homens? Não se esqueça do: Mas contigo está o perdão, para que sejas temido.

Boas Novas:

O homem pode ser justificado diante de Deus através do sacrifício que Ele mesmo apontou! O homem nascido de mulher pode ser limpo através do novo nascimento, ou seja; a lavagem da regeneração! *E quanto a você? Vermes são exaltados à posição de glória e feitos filhos de Deus, porque o Filho de Deus se fez verme por nossa causa! Salmo 22: 6. Agradeça a Deus pelas boas novas!

 Daniel A. Chamberlin